مشــاوره داروسـاز با بیــمار

 در بیـماریــهای مـزمن

* دکتر حسین حلاجیان

غلبه بر بیماریهای مزمن نیاز به اصلاح شیوه زندگی و دارودرمانی طولانی مدت دارد. آگاهی بیمار از شرایط بیماری و نحوه مواجهه او با بیماری نقش قابل ملاحظه ای در کنترل بیماری مزمن بازی میکند.مشاوره موثر داروساز با بیمار،موجب درک  بهتر بیمار از بیماری و استفاده از شیوه های مناسب اصلاح زندگی، همچنین دارودرمانی صحیح و متابعت  بهتر بیمار میشود. داروساز مسئولیتی جدی برای مشاوره به بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن دارد.داروساز در نقش یک مشاور باید معلومات و مهارتهای لازم برای یک ارتباط موثر با بیمار، با استفاده از روشهای کلامی و بدون کلام را داشته باشد.

مقدمه : دسترسی آسان و استفاده منطقی از داروها، برای یک پاسخ درمانی موفق ، حیاتی است.اگرچه پیشرفت سریع علم و تکنولوژی به فهمیدن عمل بیماریها و ساخت  مولکولهای جدید کمک قابل  توجهی کرده ، اما خیلی اوقات پزشکان قادر به تامین همه اهداف درمانی بیمار نمی­شوند .

در سال 2003 سازمان جهانی بهداشت مهمترین علل شکست درمان را عدم پیروی بیمار و یا رعایت ناقص توصیه­های لازم توسط بیمار برای رسیدن به همه اهداف درمانی اعلام کرد.

تبعیت بیمار (Patient Compliance) بنا به تعریف،یعنی  پایبندی بیمار به رعایت دستورات دارویی و آموزشهای لازم از طرف دکتر داروساز . یعنی اینکه بیمار بفهمد دارو را چگونه باید استفاده کند و همچنین در کنار مصرف دارو چگونه باید عادات خود را اصلاح کند تا دارو حداکثر تأثیر خود را بگذارد. یعنی همان تغییر شیوه زندگی و داشتن ذهنیت مثبت. 

 عدم تبعیت بیمار از دستورات دارویی میتواند منجر به عواقب ذیل شود:

 Underuse: (مصرف ناقص یا ناکافی)

Overuse : (مصرف بیش ازحد مجاز )

Misuse: (فراموشی مصرف دارو)

Abuse   : (سوء استفاده از دارو)

رایج ترین علل عدم تبعیت صحیح بیمار،عبارتند از: طبیعت چند درمــانی، فواصل مــصرف دارو، مدت زمان یا طول دوره دارودرمانی، درمان با چند دارو، ترس از عــوارض جانــبی، قیــمت دارو، روشهـای تجــوی، مزه دارو و ....

نتایج چندین مطالعه معلوم میکند که حدود 10% از بستریهای بیمارستان و حدود 23% از مراقبتهای پرستاری

در منزل به عدم تبعیت بیمار بستگی دارد. در یک مطالعه دیگر روی موارد بستری در بیمارستان حدود 23% از واکنشهای نابه جای دارویی که منجر به بستری میشود به عدم تبعیت بیمار مرتبط میشود.

در 30 ساله اخیر با توجه به رشد و توسعه داروسازی، حرفه داروسازی از حالت سنتی درآمده و تحت عنوان "مراقبت دارویی " نامیده میشود که مهمترین اصل آن زیر نظر گرفتن بیمار و تعامل با او برای رسیدن به کیفیت بالای زندگی  است.

اهداف مراقبت دارویی :

 1- درمان بیماری  

 2- حذف یا به حداقل رساندن علائم و نشانه های بیماری 

 3- ممانعت از پیشرفت بیــماری و یا حداقل کند کردن سیر پیشرفت آن

 4- پیشگیری از بیماری

یکی از مهمترین چشم اندازهای مراقبت دارویی، مشاوره با بیمار در رابطه با داروهایش است . این مسئولیت با داروساز است که قبل از تحویل داروی بیمار، با او مشاوره کند. مشاوره، نه تنها تبعیت بیمار را افزایش میدهد، بلکه مشکلات ناشی از بی توجهی به درمان، یا مصرف غلط دارو را نیز به حداقل می رساند.

مشـاوره با بـیمار

 ممکن است مشاوره با بیمار تحت عنوان " فراهم کردن اطلاعات دارویی بصورت شفاهی یا یادداشت برای بیمار یا همراهش و یا توضیح روشهای خاص مصرف، عوارض نابجا، طرز نگهداری ،رژیم  خاص و اصلاح روش زندگی " تعریف شود.

این فرایند مستلزم یک ارتباط چهره به چهره  بین داروساز و بیمار (یا گیرنده خدمت) است. پس این فرایند در ذات خود فرایندی پویا و متقابل است. در مشاوره فعال باید تک تک پارامترهایی که موجب درک صحیح بیمار از بیماری، داروها و الزامات اصلاح شیوه زندگی­اش می­شود در نظر گرفته شود.

اجزای مشاوره با بیمار

بر اساس اکثر منابع معتبر در مورد مشاوره داروساز با بیمار، داروساز حداقل باید موارد زیر را در مشاوره توضیح دهد:

• نام و توصیف دارو
• شکل دارویی
• نحوه مصرف
• طول درمان
• توصیه های خاص یا روش آماده کردن دارو
• مقدار مصرف
• عوارض جانبی ، تداخلات دارویی  و منع مصرف ها و طریقه مواجهه با آنها
• شرایط نگهداری
• اطلاعات مربوط به بسته بندی مجدد
• فراموش کردن یک وعده مصرف دارو

تکنیـکهای مشـاوره

برای یک مشاوره موثر تکنیکهای متعددی می­توانند مورد استفاده قرار گیرند.

بعنوان مثال ارائه اطلاعات به بیمار بصورت یادداشت یا استفاده از امکانات سمعی بصری، استفاده از امکاناتی مثل برچسب های جذاب، جا قرصی های مدرج، چارت های محاسبه داروی باقیمانده و نیز ظرفهای دارویی و درپوشهای خاص در این مورد موثراست. فارماکوپه آمریکا USP)  ) مراحل مشاوره را در 4 مرحله تعریف کرده :

-     مرحله اول : انتقال اطلاعات دارویی : که طی آن فقط داروساز صحبت میکند و اطلاعات کلی، کوتاه و مختصر دارویی را برای استفاده صحیح بیمار ارائه می­دهد.

-         مرحله دوم: تبادل اطلاعات دارویی : که طی آن داروســاز سئوالاتی از بیــمار می­پرســد و اطــلاعات

      جزئی تر دارو را مطابق با وضعیت بیمار به او    انتقال می دهد.

-     مرحله سوم: آموزش دارویی: که طی آن داروساز با توجه به مصرف خاص دارو، به صورت  فعال و با همکاری بیمار، اطلاعات مفهومی مربوط به مصرف دارو را به او آموزش می­دهد.

-     مرحله چهارم : مشاوره دارویی : که طی آن داروساز و بیمار یک مکالمه دقیق با هم دارند که افزایش مهارتهای بیمار در حل مشکلاتش با دارو نیز حداکثر کارآیی دارو را فراهم می­کند.

مهارتهای ارتباطی در مشاوره دارویی

ارتباط یعنی تبادل اطلاعات، ایده ها، افکار و احساسات. این فرایند فقط شامل کلمات و جملات نیست بلکه مجموعه­ای از حرکات صورت ، واکنشها ، لحن صدا، حرکات بدن و سایر علائم رفتاری است. ارتباط موثر با بیمار بستگی زیادی به ایجاد حس همدلی بین داروساز و بیمار در جریان مشاوره دارد.

داروساز باید از تمام مهارتهای گفتاری و رفتاری طی زمان مشاوره  استفاده کند.

مطالعات بسیاری نشان میدهند که مشاوره موثر با بیمار به نحو قابل ملاحظه ای موجب افزایش تبعیت صحیح بیمار از دارو درمانی ، کاهش شکست درمان و کاهش اتلاف منابع بهداشتی می شود .

برای برقراری یک ارتباط خوب، داروساز باید به نوع سئوالاتی که از بیمار میپرسد، نحوه و چگونگی پرسیدن سئوال و نیز دوری از تکرار توجه کند. حتی داروساز باید از لحاظ ظاهر و لباس نیز آراسته باشد تا بیمار احساس کند با فردی حرفه ای سر و کار دارد . لحن و فضای مشاوره باید با خاستگاه بیمار سازگار باشد. یک مشاور خوب باید به دقت به بیمار گوش فرا داده و خود را در مشکلات بیمار سهیم نشان دهد تا بیمار بتواند احساس واقعی خود از بیماریش را بیان کند. طی مدت مشاوره ، داروساز باید تمام حواسش را به مشاوره بدهد نه اینکه حواسش به جاهای دیگر هم باشد. حتی صدا کردن داروساز برای یک تماس تلفنی هم می­تواند در کیفیت مشاوره تأثیر بـگذارد.یک مشــاوره مـوثر موقعی تمام می­شود که سئوالات بسیاری توسط بیمار پاسخ داده شوند.

طی مشاوره، داروساز نباید گفتار یا رفتار غیر حرفه ای و خارج از نزاکت انجام دهد.

 مشاوره با بیمار،ضرورتی فزاینده در بیماریهای مزمن

برعکس بیماریهای حاد که بیمار، خود تا حدی قادر به درک بیماری و اقدام برای مراقبت فوری و احیاناً گذراندن مدتی کوتاه در بیمارستان است، در بیماریهای مزمن به بستری در بیمارستان ، خودارزیابی توسط بیمار ، پیگیری، مصرف دارو به مدت طولانی ، سنجشهای غیر دارویی و ملاحظات متعدد جهت اصلاح شیوه زندگی نیاز است.

امروزه به خوبی مشخص شده که فراوانی بیماری­های مزمن ارتباط تنگاتنگی با عادات خاص مثل سیگار کشیدن، رژیم نامناسب، زندگی بی تحرک، اعتیاد به مواد مخدر و بقیه شیوه های نامناسب زندگی دارد. پیشگیری و درمان مناسب این بیماریها نیاز به تغییر رفتار دارد.

داروسازان، خود را با آخرین پیشرفتها در مورد اصلاح شیوه زندگی به روز کرده اند. علاوه براین بسیاری از بیماریهای مزمن در تمام طول عمر بیمار با اوهمراهند و ذهنیت و روحیه بیمار را به شدت تحت تأثیر خود قرار داده و بیش از بیماریهای حاد موجب کاهش کیفیت زندگی او می­شوند.

در مشاوره با بیمار مبتلا به بیماری مزمن، داروساز باید نسبت به این روحیه تضعیف شده حساسیت داشته باشد و سعی در اصلاح و تقویت روحیه بیمار نماید.

برای این بیماران ، منزل، مرکز مراقبتهای مربوط به بیماریشان محسوب میشود و به همین دلیل این بیماران نیاز بیشتری به داشتن اطلاعات در مورد کنترل بیماریشان دارند .

از آنجاییکه بیماریهای مزمن مراحل مختلفی را طی میکنند و جهت کنترل هر یک از این مراحل، اســـتراتژی­های متفاوتی مورد نیاز است، اول از همه چیز،این بیــماران، مشترکاًً با سبــک زندگی سالم آشنا می­شوند. در این مقاله تعدادی ازاین بیماریهای مزمن با تأکید بر نقش داروساز در مشاوره با بیماران و کنترل بیماری مورد بررسی قرار می­گیرد.

1- پرفشاری خون

گرچه پرفشاری خون به خودی خود یک بیماری نیست، با اینحال بعنوان یک عامل خطر، در صورت عدم کنترل می­تواند منجر به ضایعات فراوان از جمله در انتهای اندامها و همچنین ،تأثیر شدید روی کیفیت زندگی شود. کنترل پرفشاری خون در کنار روشهای دارویی، به روشهای غیر دارویی نیز نیازمند است .

- روشهای غیر دارویی :

در بسیاری از موارد، روشهای غیر دارویی ممکن است به تنهایی در کنترل پرفشاری خون کافی باشند.

 داروساز میتواند در مشاوره با بیمار در مورد کاهش وزن، فعالیت بدنی مناسب، محدود کردن مصرف نمک و کالری و افزایش مصرف فیبر، محدودیت مصرف چربی اشباع شده، قطع مصرف سیگار، ملاحظات مربوط به مصرف داروهای ضد سرماخوردگی حاوی سمپاتومیمتیک ها و نیز اندازه گیری فشار خون توسط خود بیمار، توصیه های لازم را بصورت مفصل به او ارائه کند.

-روشهای دارویی :

در اکثریت موارد ، جهت درمان پرفشاری خون نیاز به مصرف دارو وجود دارد.

از آنجاییکه معمولاً پرفشاری خون ، علائم خاصی ندارد، بیماران معمولاً آن را دست کم می­گیرند. بنابراین عدم  تبعیت بیمار ازدارو درمانی در این مورد خیلی شایع است. از طرف دیگر این یک واقعیت است که خیلی از داروهای ضد فشار خون می­توانند عوارض جدی ایجاد کنند. بعنوان مثال مهار کننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) میتوانند سرفه ایجاد کنند. بتابلاکرها موجب برادی کاردی می­شوند و....

در بعضی موارد تنظیم دوز داروها هم خیلی ضروریست.

بعضی از توصیه هایی که باید طی دوره دارودرمانی توسط داروساز به بیمار داده شود در جدول 1 آمده است.

3- بیماری عروق کرونر:

همچون دیگر بیماریهای مزمن، هدف درمان در این بیماری نیز کاهش مرگ و میر و آسیب جسمی به بیمار است که باز هم ارتباط مستقیم به کیفیت زندگی دارد. داروساز از جوانب مختلف میتواند در این امر موثر باشد.

- معیارهای غیر دارویی:

آموزش رعایت رژیم غذایی، محدودیت مصرف دخانیات، انجام ورزش و آشناکردن بیمار با علائم آنژین، درد سینه، حمله قلبی  و مواجهه با آن.

-معیارهای دارویی :

آموزش صحیح به بیمار جهت مصرف نیتراتها در حمله حاد آنژین یکی از مهمترین وظایف داروساز است. تعدادی از مهمترین نکات در جدول 3 آورده شده است.

4- چربی خون :

کنترل چربی خون همیشه در کنار تبعیت از دارو درمانی نیاز به اصلاح شیوه زندگی دارد.

نحوه کنترل بیماری،توصیه صحیح به رژیم غذایی است. بیمار باید میزان فیبر دریافتی  خود را افزایش دهد تا موجب کاهش چربی خون گردد. داروساز باید هم روی روشهای دارویی و هم غیر دارویی تمرکز کند .

-دیدگاه غیر دارویی :

شامل ورزش مناسب برای کاهش وزن،مصرف چربی های غیر اشباع ، میوه ها و سبزیجات حاوی آنتی اکسیدان، کنترل استرس، دوری از داروهایی که چربی خون را بالا میبرند .

- معیارهای دارویی :

آگاه کردن بیمار از خطر  رابدومیلوزیس  ناشی از استاتین ها به خصوص زمانی که با فیبراتها استفاده میشوند و میتواند زندگی بیمار را تهدید کند و نیاز به مشاوره برای تغییر دارو دارد.

 تعدادی از توصیه های مهم در جدول 4 آمده است.

5- آسم

آسم ، بیماری است مزمن که نیاز به دارو درمانی دراز مدت دارد. داروساز میتواند از طریق مشاوره با بیمار از جنبه خودارزیابی دارودرمانی، دیگر روشهای ارتقاء کیفیت زندگی، راهنمایی در مورد شکلهای مختلف دارو

(اسپری – پودر خشک -     spacerو .... ) نقش فعالی داشته باشد. 

- معیارهای غیردارویی :

موارد قابل توصیه در مسافرت­ها ، چگونگی پیشگیری دارویی از حمله قبل از ورزش، دوری از آلرژن ها، توقف مصرف سیگار

- معیارهای دارویی:

تحت نظر گرفتن بیمار در کنترل آسم بسیار مهم است.توصیه های خاص دارویی در آسم باید در 3 محور متمرکز شود:

 1- داروهای بهبود دهنده علائم آسم.

2 - داروهای پیشگیری کننده از حمله آسم.

 3- داروهایی که فقط جهت سرکوب حمله شدید آسم بکار میروند.

یکی از مهمترین نقشهای داروساز، آموزش صحیح استفاده از اسپری های تنفسی به بیمار است به خاطر اینکه یکی از مهمترین علل شکست دارو درمانی و عدم تبعیت بیمار، استفاده غلط از دستگاه است. از طرف دیگر گاهی بیماران مصرف کورتیکوستروئیدهای استنشاقی را متوقف می کنند. چون به غلط انتظار اثر سریع از آن دارند. تعدادی از توصیه های لازم به بیماران آسمی در جدول 5 آمده است.

6- صرع:

مراقبت از بیماری صرع بستگی به شدت بیماری و علت آن دارد. یکی از ملزومات درمان موفق، تبعیت سفت و سخت از دارو درمانی است. هرگونه اختلال در مصرف دارو میتواند موجب افزایش تعداد تشنجها شود. کنترل ناقص حملات میتواند منجر به افزایش احتمال بستری در بیمارستان و نیز افزایش هزینه درمان  گردد. هزینه های غیر مستقیم این مسئله میتواند ناشی از جراحات و آسیب فیزیکی شخص به  خود و دیگران باشد.

از دست دادن شغل، کاهش کارآیی و نیز کاهش بهره مند ی از مزایای بیمه نیز ازدیگرعواقب شکست درمان است.

داروساز میتواند نقش تعیین کننده ای در موفقیت درمان این بیماری داشته باشد .

-معیارهای غیر دارویی:

 شامل پیگیری های معمولی، عدم مصرف داروهای خواب آور و اقلام OTC  که ممکن است موجب کاهش هشیاری شوند. انجام فعالیتهای کاهش دهنده استرس، مشاوره­های روانپزشکی و ...

- معیارهای دارویی:

از آنجاییکه اثر درمانی داروها، ارتباط مستقیم با سطح سرمی دارو دارد، پس تبعیت صحیح بیمار در این رابطه اهمیت عمده ای دارد. اگر سطح دارو کم شود یک تشنج می­تواند رخ دهد .

 بعضی از توصیه های دارویی در جدول 6 آمده است.

جدول 3 – نکات مهم در مشاوره با بیمار در مورد بیماری های کرونری

جدول 4 – نکات مهم در مشاوره در چربی خون بالا

جدول 5 – نکات مهم در مشاوره آسم

جدول 6 – نکات مهم درمشاوره صرع          

7- آرتریت روماتوئید:

آرتریت روماتوئید یک بیـماری مزمـن ناتوان کننده است که روی کیفیت زندگی بیمار تاثیر معنی داری میگذارد.

- توصیه های غیر دارویی:

آموزش بیمار در مورد فیزیوتراپی ، کاردرمانی، ورزش و غربالگری جهت تشخیص زود هنگام میتواند توسط داروساز آغاز گردد.
 

- توصیه های دارویی :

داروهای مورد استفاده در این بیماری عوارض خاص خود را

 نیز دارند .بعضی از توصیه های دارویی در جدول 7 آمده است.

جدول 7 – مشاوره آرتریت روماتوئید

نتـیجه گیـری

 

تقریباً در هیچ جمعی از داروسازان ممکن نیست حضور داشته باشید و خیالتان راحت باشد که سخنی از مصائب و مشکلات داروسازان به میان نخواهد آمد و شما بر این امید باشید که خسته از کار و فشار عصبی یک روز پر مشغله، در کنار دوستان فقط به تجدید دیدار و شوخی و تمدد اعصاب خواهید پرداخت. بازگویی این مشکلات برای همکاران، به جز تکرار مکررات و یادآوری خاطره نامطبوع فشارکار روزمره، هیچ لطفی ندارد. هیچگاه نشنیده­ام که در جمع­های دوستانه  یا صنفی، به راه حلی هم پرداخته شود. انگار در درون هر کدام از ما داروسازان، آتشفشانی از گلایه­های فروخفته در حال جوشیدن است که با دیدن دوستان و همکاران، به فوران می­آید و دیگران را نیز از شعله­های خود بی­نصیب نمی­گذارد.

در هر جمعی از داروسازان، به تعداد نفرات، تنوع عقاید و سلایق وجود دارد. هر یک دارای مانیفست  و شعار مخصوص خود هستند. اما دریغ از یک راه حل، یک راهکار و ارائه طریق.

همه قبـول داریم که ضـعیف نگاه داشته شــده­ایم و زور می­شنویم  و همه هم با افتخار! تحملش می­کنیم و انگار با همین غرزدن راضی می­شویم و خود را تخلیه می­کنیم.

در مراسم روز داروساز سال گذشته، آقای دکتر شانه ساز، معاون محترم سازمان غذا و دارو، البته در سخنانی خودمانی و نه از جایگاه مدیریتی، بلکه بعنوان یک عضو انجمن داروسازان، سئوالی با این مضـمون مطرح نمودنــد:« آیا صـدایی که از داروسـازان شنیــده می­شود، شایسته این خانواده 16000 نفری است؟» به عبارت دیگر، آیا داروسازان به اندازه توان این خانواده 16000 نفری  توانسته­اند صدای خود را به گوش مردم و مسئولین برسانند؟

مطرح کردن این سئوال از جانب شخصیتی که خود ســابقه­ای روشن وسازنده در فعالیت­های صنفی و دولتی داشته و اکنون نیز الحق والانصاف با در نظرگرفتن محدودیتها، سقف مجاز اختیارات، مناسبات موجود و انتقادات ، کارنامه رو به جلویی دارد، واقعه مهمی است که باید بیشتر مورد توجه قرار گیرد. به عبارت دیگر، ایشان در مقام یک تصمیم گیرنده دولتی، سقف تأثیر گذاری حوزه دارویی بخش دولتی را می­شناسد و می­داند که توانایی سازمان غذا و دارو، به تنهایی بیش از این نیست. بلکه داروسازان باید با بلندتر کردن صدای خود (به عبارت دیگر افزایش مشارکت صنفی و در نهایت حضور در سطح رسانه­ای و بالاتر از آن تأثیرگذاری بیشتر از حالا در سطح تصمیم گیری) به قدرت تصمیم­گیری سازمان غذا و دارو بیافزایند.

باز هم خاطرم هسـت در سال 87 در مجمع عمومی انجمن­های داروسازان کشور در تهران، مدیر کل وقت دارویی وزارتخانه، در پاسخ به اعتراضات و سئوالات مکرر همکاران در مورد علت کسر 5% از سود آنتی بیوتیکها از داروخانه و اختصاص آن به شرکتهای تولید کننده در عین ثابت ماندن قیمت آنتی بیوتیک، دستور رئیس جمهور را مبنی بر گران نشدن آنتی بیوتیک­ها دلیل این امر عنوان کرد واز آنجایی که اصولاً دیواری کوتاه­تر از دیوار داروخانه­ها موجود نیست، برای رضایت شرکت­ها، 5% از سود دارو از داروخانه کسر و به شرکت­ها پرداخت شد.

گرچه در آن سال هنوز آمادگی هضم چنین خبرهایی را نداشتیم اما با گذشت زمان خیلی چیزهای دیگری را هم  دیدیم و شنیدیم که در شرایط دیگر، قابل باور نبود. در آن زمان، هنوز تشکیلات انجمن توان اعتراض و نقد چنین تصمیمی را نداشت. پس دم فرو بستیم و فقط ناظر از بین رفتن حقمان شدیم.

این نمونه­ها خود از اهمیت تقویت ساختار صنف و مشارکت آحاد همکاران در امور صنفی حکایت دارد. متأسفانه در موارد بسیاری، صرفنظر از بحث مشارکت در امور صنفی و جمعی، حتی از اهمیت قائل شدن به حوزه شخصی و کاری خود  یعنی چارچوب داروخانه و تلاش در جهت کمی بهتر شدن از قبل نیز حرکت نکرده ایم، یعنی به حرفه خود حتی بعنوان یک ملک شخصی که نیاز به نو آوری، تعمیر و تازه  شدن دارد نگاه نمی­کنیم.

به راستی  من داروساز بعد از سال­ها کار و کار و کار ....  هنوز فرصت نکرده ام کمی به خود نگاه کنم؟ در این همه سال با خودم چه کار کرده­ام؟ چقدر به خودم جرأت داده­ام تا از حلقه محاصره اعداد و ارقام و سفارش ها و شرکتها و بیمه و بیمار و ...  خلاص شوم و ببینم حقیقتاً برای خودم چه کرده ام؟ برای افزایش اعتبار و شأن و پرنسیب  خود چه کرده ایم؟ برای ارتقاء سطح علمی خود چه کرده ایم؟ آیا چقدر در ساختن بنایی که حکم پایگاه و تشکلی برای خانواده داروسازان را دارد، آجری روی آجر قبلی گذارده­ایم؟

اصولاً ما داروسازان در خواسته­هایمان چقدر محق هستیم؟ یعنی چقدر برای تحقق این خواسته­ها تلاش کرده­ایم؟ چقدر زمینه را برای تصمیم گیرندگان آماده کرده­ایم؟ چقدر به توقعات مخاطبین خود پاسخ داده­ایم؟

البته شکی در این نیست که سنگ بنای داروسازی عمومی در این مملکت، کج گذاشته شده و اکنون نیز ساختار سیستم دارو رسانی از قیمت­گذاری و واردات گرفته تا توزیع و برآورد نیاز و ... به داروساز امکان ابراز وجود نمی­دهد و او را وادار به تلاش در جهت روزآمدکردن دانش و بهبود کیفیت ارائه خدمات نمی­سازد. در حالی­که این رشته از سخت­ترین رشته­های گروه پزشکی( و حتی غیر پزشکی) است، اما بلاتکلیفی حرفه داروسازی شهری و نقایص عدیده سیستم دارویی موجب برآورده نشدن توقعات او از خود می­شود.

بالای 95% دانش­آموختگان داروسازی روانه داروخانه­ها می­شوند، در حالی­ که بسیاری از واحدهایی که گذرانده­اند عملاً در داروخانه به کار نمی­آیند و تــمرین و تکــرار نمی­شوند. پس به تدریج هـمان فراگرفــــته­ها فرامــوش می­شوند. در سلسله مراتب نظام سلامت هم واقعاً نه از اول خواسته­اند و نه حالا می­خواهند که داروساز جایی داشته باشد (این ادعا بطور مستدل قابل اثبات است).

 فضای روزمره درمانی نیز از داروساز فقط و فقط تحویل صحیح دارو را می­خواهد و دیگر هیچ ...! بنابراین جامعه، داروساز را بعنوان تدارکاتچی دارو می­شناسد.

رسانه­های عمومی به ویژه تلویزیون و رادیو، اصولاً شخص یا حرفه­ای را تحت عنوان داروسازی به رسمیت نمی­شناسد. تنها شاهکار به یاد مانده سیما، همان انیمیشن معروف ترامادول و تعقیب مسئول فنی است. یاد آن جمله معروف افتادم: سرخپوست خوب، سرخپوست مرده است! و البته که ما داروسازان خوبی هستیم!

وزارت بهداشت هنوز توان پافشاری روی حق فنی داروخانه بعنوان فقط قسمتی ازبهای خدمات بهداشتی درمانی را ندارد،نتیجه،حق فنی بطور کاملاً عجیبی از لیست تعرفه­های مصوب هیأت وزیران حذف  می­شود!

سود ناخالص دارو روز به روز کم می­شود. مالیات زیاد می­شود. در چشمان مدیران مالیاتی به وضوح برق شادی دریافت این مبلغ گزاف و ناعادلانه را(به جای کسانی که باید از آنها مالیات بگیرند و نمی توانند یا جرأتش را ندارند) می­بینی. یارانه برداشته می­شود و از نظر دولت اصولاً مکانی مانند داروخانه هزینه­ای ندارد که از برداشتن یارانه متضرر شود. بیمه برایمان قلدری می­کند.شماره سریال را یکدفعه دو برابر می­کند وقت و انرژی صرف شده پرسنل به هیچ گرفته می­شود. راستی چقدر از حجم کار سازمانی کارمندان بیمه­ها (از روابط عمومی گرفته تا پذیرش و حسابداری و... ) را پرسنل داروخانه­ها انجام می­دهند؟ ما بابت این انجام وظیفه بی مزد و مواجب، چقدر از بیمه­ها طلب داریم؟

اینها همه شرحی کوتاه از مصائب ماست.چه باید کرد؟دو راه پیش روی ما بوده و هست: 1-  فعالیت بیشتر برای احقاق حق خود 2- همچون غریقی که دیگر امیدی به نجات ندارد خود را به دست امواج بسپاریم. اکنون به کدام گزینه عمل میکنیم؟

چـه کار کـرده­ایـم؟

چـه کار بایـد بکـنیم؟

ما داروسازان، در مقایسه با دیگر اعضای خانواده پزشکی و حتی دانش­آموختگان غیر پزشکی چقدر( برای حفظ  که نه! چون جایگاه شایسته­ای نداریم که حفظ بکنیم،)  برای احیاء جایگاه و ارتقاء شأن و حرفه خود چقدر کار کرده­ایم؟ چقدر مشکلات کار جمعی و تشکیلاتی را تحمل کرده­ایم؟ چقدر باهم بوده ایم؟ اصولاً آیا ما اعتقاد داریم که باید برای پی ریختن سازمانی معظم، و تشکیلاتی محکم و پایدار، هزینه (مالی و فکری و ...)کنیم؟ اصولاً آیا نگاهی به بقیه مشاغل میکنیم؟ آنها چقدر برای ارتقاء جایگاهشان هزینه می­کنند؟ اصلاً ما چقدر همدیگر را قبول داریم؟ چقدر تحمل داریم تا ببینیم دیگران کارهایی را که ما طی ده ها سال نکرده_­ایم، انجام می­دهند؟ چقدر قدرت مهار­زدن بر حس حسادت خود را داریم؟ چگونه بدون حمایت و همراهی، از چند نفری که به آنها رای داده­ایم( وشاید هم نداده­ایم و دیگران داده­اند) توقع شق­القمر داریم؟ در کل  کشور از خانواده 16000  نفری داروسازان  60-50 یا حداکثر 100  نفر با صرف هزینه شخصی و خرج کردن از اعصاب و روان و وقت و زندگی خود و به بهای تحمل متلک_­های این و آن و چوب دو سر نجس شدن، این خر لنگ را به جلو هل می­دهند. حکایت ما انجمنی­ها حکایت ملانصرالدین و پسرش است که مانده بودند کدامیک سوار خر شوند.اگر هر دو سوار می­شدند، داد حامیان حیوانات در می­آمد. پسر که سوار می­شد پدر فحش می­خورد و برعکس. افسوس که چقدر این خارج از گود نشستگان،دانسته یا نادانسته،  به سادگی زحمات اقلیت برگزیده خود را تخریب می­کنند. البته معدودی از همکاران در گوشه گوشه وطنمان، حداکثر سعی خود را در به روز نگاه داشتن خود و اصلاح فرهنگ دارویی کشور دارند ولی کاش همیشه با یک گل بهار می­شد.  

تقویت و حمایت  از تشکل ، تنها راه موفقیت

همکارانی که بیرون گود نشسته­اند ممکن است از سرعت حرکت انجمن­های داروسازان کشور چندان راضی نباشند. به عنوان فردی که در 5 سال اخیر در صف اول فعالیت­های صنفی بوده­ام، با توجه به فشار وارد بر سازمان­های مردم­نهاد و محدودیت روزافزون آنها، اگر انجمن داروسازان ایران، فقط و فقط موفق به حفظ  تابلوی انجمن بر پیشانی شعب خود شده باشد، همین بزرگترین  کار ممکن است. به یقین همکارانی که اولین سنگ بنای انجمن (جامعه) داروسازان ایران را گذاشته بودند چه آنها که اکنون در میان ما نیستند و چه آنها که همچون کوهی سایه بـزرگشـان بر سر ماســت، اکــنون اذعــان دارند کــه ادامه­دهندگان راهشان حداکثر تلاش خود را برای  تحقق آرزوهای آنان انجام داده­اند. بنده روزهایی را به یاد دارم که برای زدن یک مهر انجمن به پای نامه­ای باید در خانه این و آن عضو هیأت مدیره دنبال مهر می­گشتیم.

روزهایی که ادارات و نهاد های مهم شهری، اصولاً کسی به نام دکتر داروساز را نمی­شناختند و در مکاتبه هایشان حداکثر به عنوان «داروخانه داران ! یا داروفروشان» بسنده  می­کردند.همچنین روزهایی که بعد از مکاتبه با رئیس اداره مالیات شهرستان (که مثلا معاون مدیر کل هم هستند)، ایشان اصولاً «وجود» انجمن داروسازان را از اداره کل دارایی استان استعلام کرده بود!

من ، وکیل و سخنگوی انجمن ایران نیستم و همکاران پرتلاش هیأت مدیره ایران، خود، تریبونهای لازم را جهت معرفی و گزارش فعالیتهای پرتعداد و موثر خود در اختیار دارند.اما نگاهی گذرا به صورتجلسات هیأت مدیره انجمن داروسازان شهرستان تنکابن در سال 1390 (در همین شماره فصلنامه) تنها گوشه ای از تلاش مداوم جهت ارتقاء جایگاه و شأن داروسازان را هویدا میسازد.

با وجود این فعالیت­های غیر قابل انکار، باید اعتراف نمایم که انرژی و امید و روحیه همکاران هیأت مدیره به علت نگاه بی­تفاوت و خنثای اکثریت همکاران، رو به پایان دارد. واقعیت این است که هنوز نگاه بسته و خودخواهانه برخی همکاران ما به شدت سایه انداخته و به زحمت حاضر به مشارکت در حرکت­های جمعی و در نظر گرفتن منافع صنفی هستیم. آنقدر تنبل و بی­میلیم که حتی به خود زحمت حضور 6 ماه یک بار هم در جلسات عمومی انجمن را نمی­دهیم .

ای کاش میتوانستم

- یک لحظه میتوانستم ای کاش –

برشانه های خود بنشانم

این خلق بی شمار را

گرد حباب خاک بگردانم

تا با دوچشم خویش ببینند که خورشیدشان کجاست

و باورم کنند.

ای کاش

میتوانستم!

انجمن برای ما چه کرده ؟

بسیاری از همکاران در پاسخ به دعوت اعضای هیأت مـــدیره به مشـــارکت در امـور جمعی، سئوال بــالا را می­پرسند. حالا زمانیست که باید از آنها سئوال شود شما برای صنف چه کردید؟ بسیاری از همکاران ما حتی زحمت نگاه­کردن به نامه­های انجمن، دانشگاه، شبکه یا هر جای دیگر را به خود نمی­دهند.

به عـنوان مثال، ما همواره در مورد بحث مالیات داروخانه­ها روشنگری کرده­ایم و از همکاران خواسته­ایم با توجه به اهمیت امر به دقت در جزئیات محاسبه مالیات داروخانه  توسط اداره مالیات دقیق شوند.

متاسفانه تعداد قابل توجهی از ما، در سالهای قبل به خاطر اینکه ظاهراً عدد پرداختی به نظرمان متعادل می­آمده و به مصداق ضرب المثل ( از این ستون به آن ستون فرج است)، صدایش را در نمی­آوردیم و حالا که با اعداد سرسام­آور مواجه شده­ایم از چند و چون محاسبه می­پرسیم. بارها گفته­ایم از اعتراض نترسید.

 بارها برای مشاوره اعلام آمادگی کرده­ایم اما باز هم وقتی پای صحبت به میان می آید : « این همه سال برای مالیات چه کردید؟ » بدون هیچ اطلاعی از آنچه همکاران انجمن ایران و شعب در این مورد انجام داده­اند همان سئوالات تکرار می­شود. در سایر زمینه­ها نیز کم و بیش چنین است. اوایل سال 87 انجمن تنکابن ، برای اولین بار با هماهنگی معاونت غذا و دارو ، دانشگاه علوم پزشکی و انجمن ایران، در صدد برگزاری دوره های آموزش پرسنل نسخه پیچ و صدور کارت شناسایی برای ایشان برآمد. عکس العمل: « ما می­خواهیم پرسنل ما با سلیقه خودمان آموزش ببینند.» حالا چه؟ سازمان غذا و دارو گذراندن کلاس را اجباری کرده و گواهی پرسنل نسخه پیچ در بازرسی ها خواسته می­شود. حال پاسخ آن عزیزان؟ خوشبختانه سکوت همیشه به کمک می­آید. (هیچ می­دانید بسیاری از همکاران از بیم اینکه اطلاعات نسخه­پیچ­ها به سطح اطلاعات خودشان برسد ، به قیمت افت کیفیت خدمات، از آموزش آنان خودداری می­کنند؟)

تفویض اختیار: مسیری دشوار ، دورنمایی روشن

روشن­بینی و آینده­نگری مسئولان سازمان غذا و دارو، منجر به ایجاد راهکار و مسیری روشن برای آینده داروسازان شد. واگذاری قسمت عمده ای از امور اجرایی معاونت­های غذا و دارو به انجمن­های داروسازان نه تنها موجب کاهش قابل ملاحظه حجم بوروکراسی و صرفه جویی در زمان، جهت انجام امور روزمره داروسازان می­شود بلکه تمرینی مناسب و البته حساس برای سنجش توانایی صنف در انجام امور مربوط به خانواده داروسازان است.

 شورای هماهنگی انجمن­های داروسازان مازندران نیز با استفاده از تجربیات همکاران در استان­های دیگر عزم جدی دارد تا اجرای بخش قابل توجهی از امور مشخص شده در آیین نامه واگذاری را به عهده بگیرد. موفقیت این امر در درجه اول بستگی به همکاری آحاد داروسازان استان دارد. گرچه مشکلات زیادی در این مسیر پیش­بینی می­شود اما با توجه به اینکه حدود یک سال سابقه کار تئوریک در شورای هماهنگی پشتوانه این حرکت است، به موفقیت در این مسیر اطمینان کامل داریم.

 در همین جا لازم است به نمایندگی از شورای هماهنگی انجمن­های داروسازان استان مازندران از همکاری و همفکری بیدریغ جناب آقای دکتر صالحی فر، معاونت محترم غذا و داروی دانشگاه علوم پزشکی مازندران که با همدلی و ایجاد جو مشارکت، مهمترین زمینه را جهت تعامل مثبت و تلاش مشترک در جهت ارتقاء سطح خدمات دارویی فراهم نموده­اند نهایت تشکر و تقدیر را به عمل آورم.

                 ما شبی دست برآریم و دعایی بکنیم   

                 غم هجران تو را چاره ز جایی بکنیم

گر چه فقدان زنده یاد دکتر رضا نژاد با توجه به دوره  طولانی­مدت بیماری و بستری ایشان چندان غیرمنتظره نبود، اما  آنقدر وزن حضورش در زمان حیات، تأثیر گذار و با ارزش بود که اکنون جای خالی او به شدت احساس می­شود. دکتر رضا نژاد آخرین داروساز از نسـل متولد دهه 20- 1310  شهسوار بود. همان نسل جادویی و پر خاطره . نسلی که کودکی خود را در ایران تحت اشغال و نوجوانی را در هیاهوی نهضت ملی و جوانی را در دوران سکوت و شکست بعد از 28 مرداد 32 گذراند. با همان حس نوستالژیک آشنایی که در پدرم هم می­دیدم.

او قویترین حامی انجمن داروسازان چه در سخن و چه در عمل بود و با از دست رفتنش ،ما ، یکی از پشتیبانان بزرگ و قوی خود را گم کردیم.

بعد از تحمل دوران زیاد بیماری به نظر برای بزرگمردی با شکوه و اُبهت او، بهترین پایان، همین جاودانگی مرگ بود تا زندگی نباتی روی تخت.

وقتی بزرگمردی قدیمی و پیشکسوت از دست می­رود، دلشوره کنده ­شدن قسمتی از عاطفه جاری در فضای شهرمان، مرا فرا می­گیرد. قدیمی یعنی عاطفه، یعنی مهر مادر، یعنی وطن، یعنی یک بغل خاطره، یعنی همه آن چیزهایی که جدیدی­ها تجربه نمی­کنند و نخواهند کرد.

دکتر، این روزها مرتب حضورش را به ذهــنم تلـــنگر می­زند، شاید سفارشی را فراموش کرده باشد ...

در مراسم چهلمین روز درگذشتش، از مجموع 40 داروساز شاغل در شهرستان تنکابن، تنها 4 نفر حضور داشتند...

آی عشق ...

آی عشق ...

 رنگ آشنای چهره ات پیدا نیست....

                                                                           * دبیر انجمن داروسازان شهرستان تنکابن